Perfil de erros de dispensação de acordo com o sistema de dispensação adotado em um hospital público

Resumo

Erros de medicação são frequentes e devem ser foco para prevenção de danos relacionados ao uso de medicamentos sob olhar amplo e sistêmico. Nesse âmbito, o presente trabalho tem como objetivo caracterizar o perfil de erros de dispensação em um hospital público de Belo Horizonte (MG), e avaliar a associação de sua ocorrência com o perfil de dispensação. Para tal, realizou-se um estudo transversal na farmácia da unidade de internação para identificar a frequência, tipo de erro, e medicamento envolvido no erro (tipo de fármaco e se era medicamento potencialmente perigoso - MPP) por perfil de dispensação (perfil I – embalagem única dispensada a cada 24 h; perfil II – embalagem única dispensada a cada 12 h; perfil III – fita selada dispensada a cada 12 h). A diferença na proporção de erros entre os perfis foi determinada (teste qui-quadrado de Pearson; significância estatística = 5%). Foram analisadas 726 prescrições, sendo que em 109 delas (15%) foram encontrados 138 erros de dispensação; 26 desses erros (n=19%) envolviam MPP. O erro mais comum foi a ‘omissão de dose’ (n=55; 40%). Os medicamentos mais envolvidos em erros foram a dipirona (n=26;19%), metoclopramida (n=14;10%) e heparina (n=10;7%). O perfil de dispensação III apresentou maior proporção de prescrições com erros (n=42; 16%). Quanto aos itens dispensados (n=9.730), 3% deles apresentou erro (n=268). Destacou-se o perfil II, com a maior proporção de itens com erros (n=114;4%), que se mostrou superior aos demais perfis de dispensação (p<0,05). Foi detectada elevada frequência de erros de dispensação com destaque para erros de omissão e para o perfil de dispensação II.